熟年応援隊.com - [旅行参加申し込みフォーム]

台湾の名医が診察・治療！自然治癒力を高める鍼治療と漢方薬糖尿病治療　台北５日間の旅
出発日：平成19年9月中旬
帰国日：平成19年9月中旬
旅行パンフレットを見る >>

参加ご希望の方は、下記事項をご確認の上、参加申し込みフォームをご記入ください。

ご参加申し込み方法　：	以下の参加申し込みフォームをご利用ください。約３日以内（土日祭日含まず）に、ご参加の確認メールをお送りしますので、ご返信ください。電話、ファックスでご参加申し込みいただく場合は、下記必要事項をお伝えください。
ご参加費用支払い方法　：	銀行振込でお支払いください。振込銀行：みずほ銀行　新宿南口支店振込口座番号：（普通）１６８８３４８振込先名：有限会社熟年応援隊
ご連絡　：	入金確認後、必要事項をご連絡いたします。
《お問い合わせ》〒169-0051 東京都新宿区西早稲田3-30-16 HORIZON 1ビル TEL＆FAX：03-5272-4649 E-mail：jukunen@astweb.co.jp ・お問い合わせはメール、電話、ファックスのいずれかでお願いいたします。・メールの返信は（土日祭日を除く）約3日以内に差し上げます。何卒ご了承願います。

ご参加申し込みフォーム

注：すべて必須項目です。記入漏れのないようにお願いします。

旅行概要
	・	旅行名称	糖尿病治療　台湾（台北）５日間
	・	ご出発日	平成19年9月中旬
	・	ご帰国日	平成19年9月中旬
ご参加者さまについて
	・	お名前（漢字）	（姓）（名）
	・	フリガナ（全角カタカナ）	（姓）（名）
	・	性別
	・	生年月日（半角）	西暦：年　月　日
	・	パスポート名（ローマ字）	FAMILY NAME（姓） FIRST NAME（名）
	・	本籍（都道府県名）
	・	国籍
	・	郵便番号（例 104-8001）	-
	・	住所（都道府県｜区・市）
	・	住所（町・番地・マンション名部屋番号等）
	・	電話番号
	・	携帯電話番号
	・	E-mail
	・	渡航中の国内連絡先
		お名前	（姓）（名）続柄
		郵便番号（例 104-8001）	-
		住所（都道府県｜区・市）
		住所（町・番地・マンション名部屋番号等）
		電話番号
パスポート（旅券）について
	・	パスポート（旅券）	現在有効なパスポート（旅券）を持っている　申請中　持っていない
		注：上記質問で“持っている”をチェックされた方は、下記を記入し送信ボタンを押してください。また、“申請中”、“持っていない”をチェックされた方は、そのまま送信ボタンを押してください。
		パスポート（旅券）番号
		パスポート（旅券）タイプ	5年 10年
		発効日（半角）	西暦：年　月　日
		満了日（半角）	西暦：年　月　日